Formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel

Déclaration d’entente du demandeur

Je comprends que si je fournis des renseignements trompeurs, ma demande de filtrage de sécurité peut être refusée ou le processus de filtrage de sécurité peut être annulé.

Je comprends que s’il est déterminé que j’ai fourni des renseignements inexacts ou que j’ai omis de fournir des renseignements dans le présent formulaire de demande, ma cote de fiabilité ou mon autorisation de sécurité peut être révoquée ou une révision pour motif valable de ma cote de fiabilité ou de mon autorisation de sécurité peut être initiée. Un refus ou un examen pour motif valable peut entraîner ce qui suit :

• ma candidature n’est pas prise en considération pour une nomination à un poste au sein du gouvernement du Canada;
• la cessation de mon emploi;
• la résiliation de mon contrat;
• d’autres mesures conformes aux lois, aux politiques ou aux accords.

Je comprends que, dans tous les cas, je dois avoir reçu officiellement le type ou le niveau de filtrage de sécurité nécessaire avant de pouvoir être :

• affecté à un poste;
• affecté à des tâches;
• accordé l’accès à des informations de nature délicate, à des biens ou des installations.

Je comprends ce qui suit :

• mon dossier de filtrage de sécurité sera retenu pour au moins deux ans à la suite de mon départ de la fonction publique fédérale;
• si mon filtrage de sécurité est refusé ou révoqué, mon dossier de filtrage de sécurité sera retenu durant au moins dix ans à la suite de mon départ de la fonction publique fédérale.

Déclaration de consentement du demandeur

Je déclare solennellement que :

• j’ai divulgué en entier les renseignements et documents demandés dans le présent formulaire de demande de filtrage de sécurité et de consentement;
• le présent formulaire est complet, véridique et exact au meilleur de ma connaissance.

Je consens à l’utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire, y compris tous les renseignements qui peuvent être recueillis dans le cadre du processus de filtrage de sécurité, aux fins d’obtention, de mise à jour, de mise à niveau ou de révision avec motif valable d’une cote de fiabilité et/ou d’une autorisation de sécurité, en vertu de la Politique sur la sécurité du gouvernement et de la Norme sur le filtrage de sécurité.

Afin de permettre une évaluation de la confiance qu’on peut m’accorder, de ma fiabilité, et de ma loyauté envers le Canada, et de la fiabilité à l’égard de cette loyauté, dans une mesure raisonnablement nécessaire, en ce qui a trait à tout renseignement et tout document que j’ai fourni à l’appui de la présente demande de filtrage de sécurité, je consens à l’utilisation de ces renseignements personnels et à leur divulgation aux suivants :

• tout agent de filtrage de sécurité autorisé du gouvernement du Canada;
• la GRC, les organismes d’application de la loi et les corps policiers;
• le SCRS;
• d’autres entités, comme les agences d’évaluation du crédit, qui sont internes ou externes au gouvernement fédéral.

Sans limiter la généralité de ce qui précède, mon consentement comprend les renseignements personnels suivants :

• mon nom;
• ma date de naissance;
• mon statut d’immigrant et ma citoyenneté;
• mes antécédents résidentiels;
• mon historique des antécédents professionnels;
• mes diplômes ou titres professionnels.
• mes empreintes digitales et une photo de mon visage à des fins d’identification (selon le cas)

Des renseignements sur mon conjoint ou ma conjointe, mon ex-conjoint ou mon ex-conjointe, les personnes qui me sont apparentées et mes colocataires peuvent également être communiqués à la GRC, au SCRS ou autres organismes d’application de la loi et corps policiers lorsqu’il est nécessaire d’évaluer ma fiabilité ou ma loyauté envers le Canada, ou ma fiabilité à l’égard de cette loyauté.

J’autorise toute personne et toute organisation, y compris les institutions publiques, non publiques, parapubliques, privées et gouvernementales, ayant des renseignements à mon sujet à les communiquer au gouvernement du Canada aux fins du processus de filtrage de sécurité, y compris toute mise à jour, mise à niveau, révision pour motif valable ou toute enquête liée à mon filtrage de sécurité. Les renseignements peuvent être recueillis auprès des sources, telles que :

• un employeur ou répondant désigné précédent;
• un ou des établissements d’enseignement que j’ai fréquentés;
• les organisations professionnelles auxquelles j’appartiens;
• les agences d’évaluation de crédit.

J’autorise par ailleurs les organismes responsables de l’application de la loi ou les corps policiers à vérifier et à communiquer au gouvernement du Canada ou à la GRC tout autre renseignement me concernant qui figurent dans des dossiers et des bases de données accessibles relevant de leur contrôle, comme le décrit la Norme sur le filtrage de sécurité. Ces renseignements peuvent comprendre ce qui suit :

• antécédents criminels;
• chefs d’accusation;
• ordonnances judiciaires.

Je comprends que le présent consentement représente également une autorisation pour les organismes responsables de l’application de la loi et/ou les corps policiers de transmettre au gouvernement du Canada ou à la GRC toute information à mon sujet ou au sujet de mes affiliations afin de permettre la tenue d’une évaluation de ma loyauté et de ma fiabilité. Par conséquent, je donne à la GRC la permission de communiquer au gouvernement du Canada, totalement ou en partie, les renseignements qu’elle a recueillis à mon sujet en lien avec mon filtrage de sécurité que ce poste exige.

Le présent consentement s’applique également si je quitte de manière permanente mon poste en tant qu’employé du gouvernement du Canada et que, par la suite, je m’inscris comme fournisseur ou entrepreneur du secteur privé auprès de Services publics et Approvisionnement Canada au cours de la période de conservation indiquée dans le fichier de renseignements personnels ordinaires POU 917 (Filtrage de sécurité du personnel).

Le consentement que je donne au sujet de ce qui précède est à des fins de filtrage de sécurité. Ce consentement demeurera valide pour effectuer des vérifications, des demandes de renseignements, des évaluations et des enquêtes, y compris toute vérification subséquente qui est requise dans le cadre d’une mise à jour, d’une mise à niveau ou d’une révision pour motif valable, jusqu’à ce que l’une des conditions suivantes s’applique :

• je n’ai plus besoin d’une cote de fiabilité, d’une autorisation de sécurité, d’une cote d’accès aux sites ou d’une autorisation d’accès aux sites;
• je ne suis plus un fonctionnaire du gouvernement du Canada;
• l’entente qui exige que j’aie accès à des renseignements de nature délicate n’est plus en vigueur;
• je révoque mon consentement à l’égard d’une autorisation officielle de filtrage de sécurité de l’institution par les moyens électroniques ou écrits appropriés.

Déclaration de consentement de l'ASFC

Aux fins de filtrage de sécurité ainsi qu’au suivi de celui-ci, en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la gestion des finances publiques et de la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et protégées par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans les institutions qui sont assujetties aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, je consens à ce que tous les renseignements que j'aurai fournis à l'appui de cette demande soient divulgués par l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) à la Gendarmerie royale du Canada (GRC), au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) et aux organismes d'application de la loi.

Ces renseignements personnels comprennent l'information que j'ai fournie pendant la demande et l'enquête de sécurité notamment, sans s'y limiter : les prénoms et tout autre nom utilisé, les noms patronymiques y compris le nom de famille à la naissance, la DDN, le sexe, les renseignements relatifs à l'époux/au conjoint de fait/au compagnon, l'information concernant les proches parents et les tierces personnes, les emplois (y compris les postes occupés à l'étranger), les études et les activités, les renseignements criminels, le statut d'immigration et de citoyenneté, le lieu de résidence, les voyages, les biens étrangers, les références personnelles, le service militaire et le crédit ainsi que les comptes en banque fournis pour la paie et l‘administration.

Je, soussigné(e), autorise la divulgation des renseignements précédents, y compris mes empreintes digitales et ma photographie, aux fins de vérification et/ou d'utilisation dans le cadre d'une enquête de sécurité et la surveillance continue pour ce suivi, selon la Norme sur le filtrage de sécurité et incluant l’analyse de données pour confirmer l’aptitude à détenir une cote de fiabilité ou une attestation de sécurité.

J'autorise par la présente l'ASFC à obtenir, à vérifier, à évaluer, à recueillir et à conserver toute information relative à cette demande, y compris les casiers judiciaires et n'importe quels renseignements que comportent des dossiers d'exécution de la loi, notamment les renseignements recueillis dans le cadre de l'application de la loi, l'information rassemblée au moyen des bases de données internes de l'ASFC, des renseignements relatifs à mon statut d'immigrant et de citoyen ainsi que toute information qui facilitera une évaluation de sécurité et son suivi.

De plus, je consens à ce que tout organisme d'application de la loi canadien ou étranger - tel tout corps de police canadien ou étranger, - ou toute personne, tout organisme public, parapublic, privé ou gouvernemental, vérifie et transmette à l'ASFC ou à la GRC tous mes antécédents(s) judiciaire(s), mise(s) en accusation, ordonnance(s) judiciaire(s) et tout autre(s) renseignement(s) me concernant contenus dans tous les dossiers et banques de données accessibles et sous leur contrôle. Je comprends que le présent consentement autorise également tout organisme d'application de la loi canadien ou étranger - tel tout corps de police canadien ou étranger, - ou toute personne, tout organisme public, parapublic, privé ou gouvernementale, à transmettre à l'ASFC ou à la GRC tout renseignement permettant de faire enquête sur mes fréquentations et, par le fait même, de vérifier si je suis de bonnes mœurs. Au même effet, je consens à ce que la GRC transmette à l'ASFC en tout, ou en partie, les renseignements qu'elle aura recueillis dans le cadre de mon évaluation de sécurité et de son suivi.

Ce consentement n'est donné qu'aux fins de l'habilitation de sécurité. À moins que je le retire et que l'ASFC en soit informé par écrit, mon consentement restera valide le temps que soient réalisées toutes les vérifications, les évaluations ou les enquêtes nécessaires précisées précédemment, y compris toute vérification ou mise à jour subséquentes.

Un refus de consentement pourrait entraîner le rejet de ladite demande dans le cadre du processus de recrutement ou de renouvellement.

Je confirme qu'au meilleur de ma connaissance et de ma croyance tous les renseignements que j'ai donné dans cette demande d'habilitation de sécurité et de son suivi, y compris tous les documents fournis à l'appui, sont véridiques et exacts.

Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements demandés sur ce formulaire sont exigés dans le but de fournir une évaluation de sécurité. Ils sont recueillis en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la gestion des finances publiques et de la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans les institutions qui sont assujetties aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte de ces renseignements est obligatoire. Le refus de fournir les renseignements demandés entraînera la tenue d'un examen visant à déterminer si la personne est admissible à remplir un emploi ou à exécuter le contrat qui est associé à la présente Demande d'enquête de sécurité. Tout dépendant du niveau de sécurité exigé, les renseignements recueillis par l'institution gouvernementale peuvent aussi être divulgués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), qui mèneront les vérifications ou les enquêtes nécessaires en vertu de la PSG, et à des entités à l'extérieur du gouvernement fédéral (comme des bureaux de crédit). Ces renseignements servent à appuyer des décisions concernant des particuliers travaillant ou demandant à travailler par l'entremise d'une nomination, d'une assignation ou d'un contrat, d'une mutation ou d'une promotion. Ils peuvent aussi être recueillis afin d'appuyer des décisions ayant trait aux personnes travaillant ou cherchant à obtenir un emploi par le biais d'une nomination, d'une affectation ou d'un contrat, d'une mutation ou d'une promotion. Ils pourront aussi servir dans le contexte de la mise à jour de la cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès, ou de l'examen des causes justifiant leur attribution, ce qui pourrait donner lieu à une nouvelle évaluation du type de filtrage de sécurité applicable. Les renseignements recueillis par l'institution gouvernementale et les renseignements recueillis au moyen des vérifications ou des enquêtes peuvent servir à étayer les décisions qui pourront entraîner des mesures disciplinaires ou le congédiement ou l'annulation des contrats. Les renseignements recueillis sont conservés dans les fichiers ordinaires des employés POU 917 (Filtrage de sécurité) dans tous les organismes gouvernementaux, sauf au ministère de la Défense nationale et à la GRC qui utilisent respectivement les fichiers MDN/P-PE-834 (Dossier d'enquête sur la sécurité et vérification relative à la fiabilité) et GRC/P-PU-065 (Dossiers de l'habilitation sécuritaire et relative à la fiabilité), la SCRS qui utilise le SISP/P-PE 815 (Cotes de sécurité) et TPSGC qui utilise le TPSGC/P-PU-015 (Autorisations de sécurité et dossiers de fiabilité pour le personnel de l'industrie privée) pour le personnel de l'industrie canadienne. Les renseignements personnels liés aux évaluations de sécurité sont également conservés dans le fichier de renseignements personnels du SCRS SISP/P-PU-005 (évaluations de sécurité/Avis).

Je, soussigné, consens à la divulgation de renseignements susmentionnés, y compris de ma photographie, à leur vérification ultérieure par le gouvernement du Canada et à leur utilisation dans le cadre d'une enquête d'autorisation de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que les renseignements susmentionnés pourront être vérifiés ou utilisés dans le cadre d'une enquête pour mettre à jour la cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès ou de tout autre examen pour les raisons prévues dans la Politique du gouvernement sur la sécurité. Ce formulaire de consentement deviendra périmé lorsque je ne nécessiterai plus de cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès ou lorsque mon emploi ou mon contrat prendra fin, ou lorsque j'annulerai mon consentement par l'envoi d'un avis écrit à l'agent de sécurité autorisé.