K36A – Certificat de déclaration d'approvisionnements de navire et de sortie

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  • Nº du certificat 
  • Date (AAAA-MM-JJ)
  • Nom fournisseur 
  • Adresse fournisseur 
  • Approvisionnements de bond / Réparations / Câbles océaniques (fournitures) / Équipement mobilier
  • Nombre de colis ou en vrac 
    • Quantité et désignation des marchandises fournies 
    • Remarques 

1. Je certifie par les présentes que les marchandises désignées ci-dessus ont été reçues à bord du navire ou de l'aéronef (Nom du navire (matricule de l'aéronef)) à (Endroit) ce (jour) jour de (mois, année).

  • Signature (Officier du navire ou de l'aéronef)
  • Titre
  • Date

2. Je certifie par les présentes que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et complets en tous points et que le navire ou l'aéronef (Nom du navire (matricule de l'aéronef)) réunit les conditions voulues pour obtenir des approvisionnements de navires selon le classement nº . 

  • Signature du fournisseur
  • Date

Certificat de sortie

(N'inscrivez rien ici)

3. Le navire ou l'aéronef désigné ci-dessus réunit les conditions voulues pour obtenir les approvisionnements du navire déclarés et a obtenu son certificat de sortie pour ensuite entreprendre un voyage ou un vol vers (endroit)

  • (A) S'il s'agit d'un navire de pêche, indiquez la durée du voyage (jours)
  • (B) Si la délivrance du certificat de sortie donne lieu à un retard prolongé, donnez des explications : 
  • Nom du pays (ou bureau de douane au Canada)
  • Le (Date de sortie (départ))
  • Signature (Agent de douane)

Instructions

(A) Lorsque vous remplirez la partie 2, il faudra indiquer le numéro de classement applicable au navire ou à l'aéronef qui reçoit les fournitures pouvant faire l'objet d'un drawback en vertu du Règlement sur le remboursement et le drawback relatifs aux marchandises importées et exportées.

(B) La demande de drawback doit être accompagnée de l'original du présent formulaire. Instructions (For supplier - Pour le fournisseur) 

Dans ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.

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