E673 – Programme EXPRES pour les chauffeurs du secteur commercial formulaire de demande de participation

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Gouvernement du Canada  / United States of America

  • 1a. Nouveau demandeur /  Renouvellement ou remplacement
  • 1b. Poste frontalier le plus fréquenté
  • 1c. Langue préférée (Anglais/ Français)

Section A - Renseignements personnels

  • 2. Nom de famille
  • 3. Prénom(s)
  • 4. Second prénom (au complet)
  • 5. Autres noms utilisés (par ex., nom de jeune fille, anciens noms)
    • Surnom
  • 6. Sexe (Homme /Femme)
  • 7. Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
  • 8. Lieu de naissance
    • Ville
    • Province/État
    • Pays
  • 9. Citoyenneté (Cochez toutes les cases applicables)
    • Citoyen canadien
    • Citoyen américain
    • Autre (veuillez préciser)
  • 10. Lieu de résidence
    • Canada
    • États-Unis
  • 11. Preuve de citoyenneté, de résidence ou statut d'immigration (cochez toutes les cases applicables)
    • Certificat de naissance Nº
    • Passeport Nº
      • Pays d'émission
      • (date d'expiration – AAAA-MM-JJ)
    • Carte de citoyenneté Nº
    • Document de résident permanent Nº
    • Inscription d'un étranger aux É.-U.   Nº
    • Autre(s)
      • Genre de document  
      • (date d'expiration – AAAA-MM-JJ)
    • Permis de conduire
      • État/Province
      • (date d'expiration – AAAA-MM-JJ)

Section B - Adresse des cinq dernières années

  • 12. Adresse en date (du AAAA-MM)
  • 13. Nº et rue
  • 14. App.
  • 15. Ville
  • 16. Province/État
  • 17. Code postal/ZIP
  • 18. Pays
  • 19. Nº de téléphone à la maison
  • 20. Nº de téléphone au travail (Poste)

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

  • 21. Adresse
  • 22. App.
  • 23. Ville
  • 24. Province/État
  • 25. Code postal/ZIP
  • 26. Pays

Adresse antérieure si l'adresse actuelle remonte à moins de cinq ans (joindre une feuille supplémentaire au besoin)

  • 27. du : AAAA-MM au : AAAA-MM
    • 28. Numéro et rue
    • 29. App.
    • 30. Ville
    • 31. Province/État
    • 32. Code postal/ZIP
    • 33. Pays
  • 34. du : AAAA-MM au : AAAA-MM
    • 35. Numéro et rue
    • 36. App.
    • 37. Ville
    • 38. Province/État
    • 39. Code postal/ZIP
    • 40. Pays
  • 41. du : AAAA-MM au : AAAA-MM
    • 42. Numéro et rue
    • 43. App.
    • 44. Ville
    • 45. Province/État
    • 46. Code postal/ZIP
    • 47. Pays

Postez le formulaire rempli et les photocopies des documents requis à l'adresse suivante :

Programme EXPRES pour les chauffeurs du secteur commercial
6080 route McLeod
C.P. 126
Niagara Falls (Ontario) L2E 6T1
CANADA

Section C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

  • 48. Employeur actuel - du AAAA-MM au : AAAA-MM
  • 49. Nom de l'employeur
  • 50. Numéro et rue
  • 51. App.
  • 52. Ville
  • 53. Province/État
  • 54. Code postal/ZIP
  • 55. Pays
  • 56. Nº de téléphone / Poste
  • 57. Occupation/Profession

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de 5 ans (joindre une feuille supplémentaire au besoin).

  • 58. du AAAA-MM au : AAAA-MM
  • 59. Nom de l'employeur
  • 60. Numéro et rue
  • 61. App.
  • 62. Ville
  • 63. Province/État
  • 64. Code postal/ZIP
  • 65. Pays

Section D - Renseignements supplémentaires

66.

  • Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas obtenu de  réhabilitation (peu importe le pays)? (Non/ Oui )
  • Avez-vous déjà été accordé un « waiver of inadmissibility to the U.S. » d'un organisme gouvernemental des É.-U.? (Non/ Oui )
  • Avez-vous déjà fait une demande de réhabilitation auprès du Ministre du la citoyenneté et de l'immigration du Canada (CIC)?  (Non/ Oui )
  • Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction aux lois des douanes ou de l'immigration? (Non/ Oui )

Si vous avez répondu oui, veuillez fournir des détails :

Pour les vérifications des antécédents aux É.-U., il se pourrait qu'un représentant des É.-U. vous interroge à propos de vos antécédents criminels, y compris en ce qui a trait aux arrestations et aux réhabilitations.

Section E - Attestation

67.
Attestation
J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

Je certifie que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les instructions et les avis accompagnant cette demande.

Je certifie (Oui/Non)

Demandeur

  • Nom (en lettres moulées)
  • Signature
  • Date

Loi sur la protection des renseignements personnels – É.-U.

Le pouvoir de recueillir des renseignements grâce à la présente demande, des documents à l'appui, des empreintes digitales et tout autre renseignement demandé est prévu aux articles 8 et 19 du Code des États-Unis et des règlements correspondants. La communication des renseignements contenus dans le présent formulaire est facultative. Cependant, l'omission de communiquer tous les renseignements demandés peut retarder la décision finale ou entraîner le refus de la demande. Les renseignements recueillis seront utilisés pour prendre une décision en ce qui a trait à votre demande. Ils pourraient également être communiqués à d'autres organismes gouvernementaux (fédéral, État, local et/ou étranger), conformément à la loi dite Privacy Act of 1974 , 5 U. S.C. § 552a (2002) et à d'autres lois applicables. Tous les demandeurs sont soumis à une vérification des antécédents à l'aide de bases de données criminelles et d'autres bases de données des Services de l'immigration et des douanes pour déterminer leur admissibilité aux fins du Programme EXPRES.

Loi sur la protection des renseignements personnels Canada

Déclaration sur la protection des renseignements personnels du Canada
Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui et les données biométriques, sont collectés par l'Agence des services frontaliers du Canada (« ASFC ») et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
personnels et de la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du Canada et des États-Unis d'Amérique aux fins de l'exécution du programme Expéditions rapides et sécuritaires (« EXPRES ») et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre éligibilité et votre éligibilité continue au programme EXPRES. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l'autorisation ne pas être accordée.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels – N°042 du PPU de l'ARC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet àhttp:/infosource.gc.ca.

Case réservée au bureau

68. Le demandeur a payé les droits d'adhésion exigibles : 

  • Nº CTD
  • Nº EXPRES

Section F - Paiement des droits d'adhésion (non remboursables)

69. Le montant total des frais exigibles dans le cas d'un demandeur au programme EXPRES est de 50 $CAN. Tous les frais d'utilisation des cartes de crédit seront calculés en dollars canadiens.

  • Vous trouverez ci-joint un chèque certifié ou un mandat-poste au nom du Receveur général du Canada.
    • Nom du détenteur de la carte
    • Visa / MasterCard / AMEX
    • Nº de la carte
    • Date d'exp. (MM/AA)
    • Signature du détenteur de la carte
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