E672 – CANPASS Demande de participation

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Protégé B une fois rempli

Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées. Nous n'accepterons pas les demandes incomplètes.

  • 1. Langue de correspondance (Français/Anglais)
  • 2. Originale/Duplicata/Modifiée (Nº d'inscription)
  • 3. Programme auquel vous adhérez. Une demande doit être remplie pour chaque demandeur et chaque programme.
    • CANPASS Air
      • Site d'entrevue préféré :
    • CANPASS Aéronefs privés
    • CANPASS Aéronefs d'entreprise
    • CANPASS Bateaux privés

Partie A – Renseignements personnels

  • 4. Nom de famille
  • 5. Prénom
  • 6. Second prénom
  • 7. Autres noms utilisés (par ex. nom de jeune fille, anciens noms)
  • 8. Autres prénoms (surnom)
  • 9. Sexe (Homme/Femme)
  • 10. Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
  • 11. Lieu de naissance - Ville
  • 12. Province/État
  • 13. Pays
  • 14. Citoyenneté
    • Canadien
    • Américain
    • Autre (veuillez préciser)
  • 15. Lieu de résidence
    • Canada
    • États-Unis
    • Autre (veuillez préciser)
  • 16. Preuve de citoyenneté et de résidence (cochez toutes les cases applicables)
    • Nº du certificat denaissance
    • Nº de passeport
      • Pays d'émission
      • Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)
    • Nº de carte decitoyenneté
    • Nº de documentde résidentpermanent
    • Nº d'inscriptiond'un étrangeraux É.-U. :
      • Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)
    • Autre
      • Genre de document

Partie B – Adresse des cinq dernières années

  • 17. Adresse courante depuis : (AAAA-MM)
  • 18. Numéro et rue
  • 19. App.
  • 20. Ville
  • 21. Province/État
  • 22. Code postal/Zip
  • 23. Pays
  • 24. Nº de téléphone à la maison
  • 25. Nº de téléphone au travail
  • 26. Nº de téléphone cellulaire

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

  • 27. Numéro et rue
  • 28. App.
  • 29. Ville
  • 30. Province/État
  • 31. Code postal/Zip
  • 32. Pays

Adresse antérieure si l'adresse courante remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  • 33. Du : (AAAA-MM) au : (AAAA-MM)
  • 34. Numéro et rue
  • 35. App.
  • 36. Ville
  • 37. Province/État
  • 38. Code postal/Zip
  • 39. Pays

Partie C – Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

  • 40. Employeur actuel depuis (AAAA-MM)
  • 41. Nom de l'employeur
  • 42. Numéro et rue
  • 43. Ville
  • 44. Province/État
  • 45. Code postal/Zip
  • 46. Pays
  • 47. Numéro de téléphone et poste
  • 48. Si vous êtes un travailleur indépendant, veuillez indiquer votre domaine de travail :
  • 49. Autre (veuillez préciser)

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  • 50. Du : (AAAA-MM) au : (AAAA-MM)
  • 51. Nom de l'employeur
  • 52. Numéro et rue
  • 53. Ville
  • 54. Province/État
  • 55. Code postal/Zip
  • 56. Pays

Partie D – Vous devez remplir cette section si vous n'êtes pas un citoyen canadien ou un résident permanent canadien

  • 57. Quel est le motif de votre voyage au Canada? (cochez toutes les cases applicables)
    • Agrément
    • Travail/emploi
    • Étude
    • Autre (veuillez expliquer)
  • Ci-joint, une copie de mon permis de travail oudemon permis de séjour pour étudiants émis par le : (Canada/É.-U.)
    • Date d'expiration
  • Si vous voyagez au Canada par affaire, pour votre emploi ou dans le cadre de vos études, il se peut que vous deviez obtenir une autorisation écrite de Citoyenneté et Immigration Canada (CIC) avant de vous joindre au programme. Pour obtenir plus de renseignements, communiquez avec un des bureaux de CIC au Canada ou le bureau du Consulat général du Canada à l'étranger.

Partie E – Renseignements supplémentaires

  • 58. Avez-vous :
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation douanière? (Oui/Non)
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation d'immigration? (Oui/Non)
    • reconnu coupable d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas reçu le pardon ou de réhabilitation? (Oui/Non)
  • Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez donner des détails (ajouter une feuille au besoin)

Partie F – Programmes des douanes

(remplir s'il y a lieu)

CANPASS Aéronefs d'entreprise

Renseignements sur l'entreprise

  • 59. Nom de l'entreprise
  • 60. Adresse
  • 61. Ville
  • 62. Province/État
  • 63. Code postal/Zip
  • 64. Adresse postale (si elle diffère de l'adresse mentionnée ci-dessus)
  • 65. Personne-ressource principale de l'entreprise (pour fins de renouvellement et d'administration)
    • Nom de famille
    • Prénom
    • M./Mme/Mlle/Ms
    • Titre/Poste
    • Téléphone au travail
    • Télécopieur au travail

CANPASS – Aéronefs privés et d'entreprise

Renseignements concernant votre séjour au Canada (ajoutez une feuille au besoin)

  • 66. Aéroport d'atterissage
  • 67. Entreposage de l'aéronef (hangar/service commercial (SC))

Veuillez donner les renseignements sur tout aéronef à bord duquel vous pourriez voyager

  • 68. Marque
  • 69. Modèle
  • 70. Année
  • 71. Le numéro et la Province de l'enregistrement

CANPASS Bateaux privés – Renseignements concernant les bateaux

(ajoutez une feuille au besoin)

  • 72. Nº d'immatriculationénom du bateau/nom/la Province de l'enregistrement
  • 73. Marque
  • 74. Modèle
  • 75. Année
  • 76. Voile / En-bord / Hors-bord / Moteur en Z
  • 77. Nº de série de la coque/fabriquant
  • 78. Longeur
  • 79. Couleur
  • 80. Nom du port de plaisance
    • 81. Numéro et rue
    • 82. Ville
    • 83. Province/État
    • 84. Code postal/Zip

Partie G – Paiement des droits d'adhésion (non remboursable)

Aucuns frais exigés pour les demandeurs de moins de 18.

  • CANPASS – Air - 50$ CAN par demandeur annuellement
  • CANPASS – Aéronefs privés - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • CANPASS – Aéronefs d'entreprise - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • CANPASS – Bateaux privés - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • J'inclus un chèque certifié ou un mandat àl'ordre du Receveur général du Canada
  • Carte de crédit
    • Visa / MasterCard / AMEX
    • Nº de la carte
    • Date d'expiration (MM/AA)
    • Nom du titulaire de la carte (en lettres moulées)
    • Signature du titulaire de la carte

Partie H – Adultes qui n'ont pas la garde des enfants

Les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants doivent joindre une copie des documents à l'appui, notamment une ordonnance d'un tribunal ou une lettre d'autorisation, si la présente demande vise un enfant âgé de moins de 18 ans qui voyagera avec l'adulte en question.

Partie I – Attestation

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui (et dans le contexte de CANPASS Air, les données biométriques), sont recueillis par l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) et sont protégés en vertu de la Loi sur les douanes et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution des programmes CANPASS Air, CANPASS Aéronefs d'entreprise, CANPASS Aéronefs privés ou CANPASS Bateaux privés et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre admissibilité et votre admissibilité continue à un quelconque de ces programmes. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l'autorisation ne pas être accordée.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels ASFC PPU 002. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source, qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à http://infosource.gc.ca.

Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements recueillis aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux (et dans le contexte de CANPASS Air, les données biométriques), ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, notamment les renseignements recueillis aux fins de l'exécution des programmes CANPASS Air, CANPASS Aéronefs d'entreprise, CANPASS Aéronefs privés ou CANPASS Bateaux privés et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue aux programmes CANPASS comme décrit dans le Règlement de 2003 sur l'obligation de se présenter à un bureau de douane. L'ASFC peut également utiliser mes renseignements personnels pour m'envoyer des notifications liées aux changements apportés au(x) programme(s) CANPASS.

En outre, je comprends que l'ASFC et d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux (et dans le contexte de CANPASS Air, les données biométriques) et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution des programmes CANPASS et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue au(x) programme(s) conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez obtenir d'autorisation.

Consentez-vous au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné?

Oui/Non

Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

J'atteste que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et que j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les avis et instructions accompagnant cette demande.

Nom (en lettres moulées)
Signature
Date

Comment remplir la demande

Toute personne désirant participer un programme CANPASS doit remplir et signer un formulaire de demande distinct. Dans le cas des enfants âgés de moins de 18 ans, ce sont les parents ou les tuteurs qui doivent remplir la demande. REMARQUE : Leur frais de paiement est dispensé.

Vous trouverez ci-dessous des renseignements sur certaines parties du formulaire de demande. Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais.

Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix.

Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais. Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix.

Site d'entrevue préféré - pour CANPASS Air seulement : Veuillez indiquer le nom de l'aéroport où vous souhaitez que se déroule votre entrevue. Pour obtenir la liste des centres d'inscription disponibles, veuillez consulter le site Web de l'ASFC : http://www.cbsa-asfc.gc.ca/prog/canpass/canpassair-fra.html#s2x2

Programmes CANPASS - Indiquez le programme auquel vous voulez participer. Une demande d'adhésion distincte est requise pour chaque personne et chaque programme.

Partie A - Renseignements personnels

Autres noms utilisés - Si vous avez déjà changé de nom (suite à un mariage), indiquez les noms utilisés auparavant.

Citoyenneté et lieu de résidence - Indiquer si vous êtes un citoyen du Canada, des États-Unis ou d'un autre pays. Cochez la case correspondant à votre pays de résidence.

Preuve de citoyenneté ou statut de résident permanent - Veuillez cocher le type de document(s) et en joindre une photocopie attestant votre citoyenneté ou votre statut de résident permanent. Indiquez le numéro de ce document et la date d'expiration, s'il y a lieu.

Numéro du document de résident permanent canadien : fournir le numéro de série apparaissant à l'angle supérieur gauche au verso de la carte, p. ex. RA 0123456789.

Partie B - Adresse des cinq dernières années - Indiquez vos adresses des cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin.

Partie C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années - Indiquez vos antécédents professionnels pour les cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin. Vous pouvez participer au programme CANPASS même si vous n'avez pas d'emploi, à condition que vous remplissiez les autres conditions d'admissibilité des États-Unis et du Canada et que vous respectez toutes les autres exigences du programme.

Partie D - Objet du voyage - Si vous êtes un citoyen des États-Unis ou un étranger résident, vous devez indiquer le motif du voyage au Canada.

Partie E - Renseignements supplémentaires - Indiquez toute condamnation, y compris les infractions aux lois sur l'immigration et les douanes.

Partie F - Programmes des douanes - sauf CANPASS

  • Programme aéronefs d'entreprise - Remplissez les cases 59 à 71. Inclure le numéro d'adhérent CANPASS Aéronefs d'entreprise si votre entreprise est affiliée au programme. Inscrivez le suffixe numérique et de l'immatriculation de l'aéronef.
  • Programme aéronefs privés - Remplissez les cases 66 à 71. Inscrivez le suffixe numérique et l'immatriculation de l'aéronef.
  • Programme bateaux privés - Remplissez les cases 72 à 84. Inscrivez l'immatriculation et le nom du bateau

Partie G - Paiements des droites d'adhésion - Joignez un mandat ou un chèque en dollars canadiens payable au receveur général, pour chaque demandeur de 18 ans et plus. Si vous payez par carte de crédit, indiquez le numéro de carte Visa ou MasterCard ou AMEX, la date d'expiration et fournissez la signature du titulaire de la carte. Les demandeurs au programme des aéronefs d'entreprise n'ont pas besoin d'inclure le moyen de paiement (chèque certifié, mandat ou numéro de carte de crédit personnelle) puisque votre entreprise paie les frais.

Section H - Parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants - Conformément aux exigences canadiennes, les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde d'un enfant âgé de moins de 18 ans et qui présentent une demande pour le compte de celui-ce doivent joindre une copie des documents juridiques applicables indiquant qui en a la garde ou une copie notariée du consentement du parent ou du tuteur en vue de l'inscription de cet enfant au programme CANPASS.

Partie I - Attestation - Lisez attentivement les déclarations canadiennes sur la vie privée et la qualification sure le formulaire de demande. Signez et inscrivez la date dans cette section. Dans le cas d'un enfant âgé de moins de 18 ans, c'est le parent ou le tuteur qui doit signer la case d'attestation

Remplir, signer et envoyer le formulaire de demande de participation avec votre paiement des droits non remboursable au même titre que les photocopies de vos documents au centre de traitement canadien le plus proche.

Les demandes de participation au programme CANPASS Air doivent être envoyées à :

Centre de traitement canadien
28, rue 178e
Surrey BC V3S 9R9 
Téléphone : (604) 538-3689 / 1-866-496-3987

Centre de traitement canadien
400, Place d'Youville
Montréal QC H2Y 2C2 
Téléphone : (514) 350-6137 

Les demandes de participation aux programmes CANPASS Aéronefs d'entreprise, CANPASS Aéronefs privés et CANPASS Bateaux privés peuvent être envoyées à l'un ou l'autre des trois centres de traitement canadiens :

Centre de traitement canadien
28, rue 178e
Surrey BC V3S 9R9 
Téléphone : (604) 538-3689 / 1-866-496-3987

Centre de traitement canadien
400, Place d'Youville
Montréal QC H2Y 2C2 
Téléphone : (514) 350-6137 

Centre de traitement des douanes
6080, rue Mcleod
C.P. 126
Niagara Falls ON L2G 6T1

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