E672 – CANPASS Demande de participation

Un lien vers ce formulaire en format de document portable (PDF) est fourni ci-dessous. Le contenu du formulaire est reproduit en format HTML après le lien PDF.

PDF (2,4 Mo) [aide sur les fichiers PDF]

Protégé B une fois rempli

Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées. Nous n'accepterons pas les demandes incomplètes.

  • 1. Langue de correspondance (Français/Anglais)
  • 2. Originale/Duplicata/Modifiée (Nº d'inscription)
  • 3. Programme auquel vous adhérez. Une demande doit être remplie pour chaque demandeur et chaque programme.
    • CANPASS Air
      • Site d'entrevue préféré :
    • CANPASS Aéronefs privés
    • CANPASS Aéronefs d'entreprise
    • CANPASS Bateaux privés

Partie A – Renseignements personnels

  • 4. Nom de famille
  • 5. Prénom
  • 6. Second prénom
  • 7. Autres noms utilisés (par ex. nom de jeune fille, anciens noms)
  • 8. Autres prénoms (surnom)
  • 9. Sexe (Homme/Femme)
  • 10. Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
  • 11. Lieu de naissance - Ville
  • 12. Province/État
  • 13. Pays
  • 14. Citoyenneté
    • Canadien
    • Américain
    • Autre (veuillez préciser)
  • 15. Lieu de résidence
    • Canada
    • États-Unis
    • Autre (veuillez préciser)
  • 16. Preuve de citoyenneté et de résidence (cochez toutes les cases applicables)
    • Nº du certificat denaissance
    • Nº de passeport
      • Pays d'émission
      • Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)
    • Nº de carte decitoyenneté
    • Nº de documentde résidentpermanent
    • Nº d'inscriptiond'un étrangeraux É.-U. :
      • Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)
    • Autre
      • Genre de document

Partie B – Adresse des cinq dernières années

  • 17. Adresse courante depuis : (AAAA-MM)
  • 18. Numéro et rue
  • 19. App.
  • 20. Ville
  • 21. Province/État
  • 22. Code postal/Zip
  • 23. Pays
  • 24. Nº de téléphone à la maison
  • 25. Nº de téléphone au travail
  • 26. Nº de téléphone cellulaire

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

  • 27. Numéro et rue
  • 28. App.
  • 29. Ville
  • 30. Province/État
  • 31. Code postal/Zip
  • 32. Pays

Adresse antérieure si l'adresse courante remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  • 33. Du : (AAAA-MM) au : (AAAA-MM)
  • 34. Numéro et rue
  • 35. App.
  • 36. Ville
  • 37. Province/État
  • 38. Code postal/Zip
  • 39. Pays

Partie C – Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

  • 40. Employeur actuel depuis (AAAA-MM)
  • 41. Nom de l'employeur
  • 42. Numéro et rue
  • 43. Ville
  • 44. Province/État
  • 45. Code postal/Zip
  • 46. Pays
  • 47. Numéro de téléphone et poste
  • 48. Si vous êtes un travailleur indépendant, veuillez indiquer votre domaine de travail :
  • 49. Autre (veuillez préciser)

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  • 50. Du : (AAAA-MM) au : (AAAA-MM)
  • 51. Nom de l'employeur
  • 52. Numéro et rue
  • 53. Ville
  • 54. Province/État
  • 55. Code postal/Zip
  • 56. Pays

Partie D – Vous devez remplir cette section si vous n'êtes pas un citoyen canadien ou un résident permanent canadien

  • 57. Quel est le motif de votre voyage au Canada? (cochez toutes les cases applicables)
    • Agrément
    • Travail/emploi
    • Étude
    • Autre (veuillez expliquer)
  • Ci-joint, une copie de mon permis de travail oudemon permis de séjour pour étudiants émis par le : (Canada/É.-U.)
    • Date d'expiration
  • Si vous voyagez au Canada par affaire, pour votre emploi ou dans le cadre de vos études, il se peut que vous deviez obtenir une autorisation écrite deCitoyenneté et Immigration Canada (CIC) avant de vous joindre au programme. Pour obtenir plus de renseignements, communiquez avec un des bureauxde CIC au Canada ou le bureau du Consulat général du Canada à l'étranger.

Partie E – Renseignements supplémentaires

  • 58. Avez-vous :
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation douanière? (Oui/Non)
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation d'immigration? (Oui/Non)
    • reconnu coupable d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas reçu le pardon ou de réhabilitation? (Oui/Non)
  • Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez donner des détails (ajouter une feuille au besoin)

Partie F – Programmes des douanes

(remplir s'il y a lieu)

CANPASS Aéronefs d'entreprise

Renseignements sur l'entreprise

  • 59. Nom de l'entreprise
  • 60. Adresse
  • 61. Ville
  • 62. Province/État
  • 63. Code postal/Zip
  • 64. Adresse postale (si elle diffère de l'adresse mentionnée ci-dessus)
  • 65. Personne-ressource principale de l'entreprise (pour fins de renouvellement et d'administration)
    • Nom de famille
    • Prénom
    • M./Mme/Mlle/Ms
    • Titre/Poste
    • Téléphone au travail
    • Télécopieur au travail

CANPASS – Aéronefs privés et d'entreprise

Renseignements concernant votre séjour au Canada (ajoutez une feuille au besoin)

  • 66. Aéroport d'atterissage
  • 67. Entreposage de l'aéronef (hangar/service commercial (SC))

Veuillez donner les renseignements sur tout aéronef à bord duquel vous pourriez voyager

  • 68. Marque
  • 69. Modèle
  • 70. Année
  • 71. Le numéro et la Province de l'enregistrement

CANPASS Bateaux privés – Renseignements concernant les bateaux

(ajoutez une feuille au besoin)

  • 72. Nº d'immatriculationénom du bateau/nom/la Province de l'enregistrement
  • 73. Marque
  • 74. Modèle
  • 75. Année
  • 76. Voile / En-bord / Hors-bord / Moteur en Z
  • 77. Nº de série de la coque/fabriquant
  • 78. Longeur
  • 79. Couleur
  • 80. Nom du port de plaisance
    • 81. Numéro et rue
    • 82. Ville
    • 83. Province/État
    • 84. Code postal/Zip

Partie G – Paiement des droits d'adhésion (non remboursable)

Aucuns frais exigés pour les demandeurs de moins de 18.

  • CANPASS – Air - 50$ CAN par demandeur annuellement
  • CANPASS – Aéronefs privés - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • CANPASS – Aéronefs d'entreprise - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • CANPASS – Bateaux privés - 40$ CAN par demandeur pour cinq ans
  • J'inclus un chèque certifié ou un mandat àl'ordre du Receveur général du Canada
  • Carte de crédit
    • Visa / MasterCard / AMEX
    • Nº de la carte
    • Date d'expiration (MM/AA)
    • Nom du titulaire de la carte (en lettres moulées)
    • Signature du titulaire de la carte

Partie H – Adultes qui n'ont pas la garde des enfants

Les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants doivent joindre une copie des documents à l'appui, notamment une ordonnanced'un tribunal ou une lettre d'autorisation, si la présente demande vise un enfant âgé de moins de 18 ans qui voyagera avec l'adulte enquestion.

Partie I – Attestation

J'atteste que tous les renseignements contenus dans la présente demande et à l'appui de celle-ci ont été communiqués de façon volontaire et qu'ils sont exacts et complets.

Je comprends que les renseignements contenus dans cette demande (sauf les renseignements sur les cartes de crédit), la documentation à l'appui et les renseignements de base seront partagés entre les autorités douanières et de l'immigration conformément aux lois applicables.

Je reconnais avoir lu et compris toutes les conditions applicables aux fins de la participation au programme, y compris toutes les instructions et avis qui accompagnent cette demande, et j'accepte de les respecter.

Signature du demandeur ou du parent/tuteur (si le demandeur est agé de moins de 18 ans)

  • Nom (en lettres moulées)
  • Signature
  • Date

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

L'information fournie sur ce formulaire est recueillie en vertu de la Loi sur les douanes - Sections 11 (6) et 11.1 afin de déterminer l'éligibilité du requérant au programme CANPASS. Les renseignements personnels fournis sur ce formulaire sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements peuvent être divulgués aux organisations internes afin que les membres puissent participer et conserver leur carte de membre du programme CANPASS.

Vous avez le droit d'accéder et d'apporter des corrections à vos renseignements personnels en vertu de l'article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels CANPASS ASFC PPU 002, qui est détaillé à www.infosource.gc.ca.

Comment remplir la demande

Toute personne désirant participer un programme CANPASS doit remplir et signer un formulaire de demande distinct. Dans le cas des enfants âgés de moins de 18 ans, ce sont les parents ou les tuteurs qui doivent remplir la demande. REMARQUE : Leur frais de paiement est dispensé.

Vous trouverez ci-dessous des renseignements sur certaines parties du formulaire de demande.

Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais. Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix.

Site d'entrevue préféré - pour CANPASS Air seulement : Veuillez indiquer le nom de l'aéroport où vous souhaitez que se déroule votre entrevue. Pour obtenir la liste des centres d'inscription disponibles, veuillez consulter le site Web de l'ASFC : http://www.cbsa-asfc.gc.ca/prog/canpass/canpassair-fra.html#s2x2.

Programmes CANPASS - Indiquez le programme auquel vous voulez participer. Une demande d'adhésion distincte est requise pour chaque personne et chaque programme.

Partie A - Renseignements personnels

Autres noms utilisés - Si vous avez déjà changé de nom (suite à un mariage), indiquez les noms utilisés auparavant.

Citoyenneté et lieu de résidence - Indiquer si vous êtes un citoyen du Canada, des États-Unis ou d'un autre pays. Cochez la case correspondant à votre pays de résidence.

Preuve de citoyenneté ou statut de résident permanent - Veuillez cocher le type de document(s) et en joindre une photocopie attestant votre citoyenneté ou votre statut de résident permanent. Indiquez le numéro de ce document et la date d'expiration, s'il y a lieu. Numéro du document de résident permanent canadien : fournir le numéro de série apparaissant à l'angle supérieur gauche au verso de la carte, p. ex. RA 0123456789.

Partie B - Adresse des cinq dernières années

Indiquez vos adresses des cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin.

Partie C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

Indiquez vos antécédents professionnels pour les cinq dernières années. Utilisez les espaces prévues à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin. Vous pouvez participer au programme CANPASS même si vous n'avez pas d'emploi, à condition que vous remplissiez les autres conditions d'admissibilité des États-Unis et du Canada et que vous respectez toutes les autres exigences du programme.

Partie D - Objet du voyage

Si vous êtes un citoyen des États-Unis ou un étranger résident, vous devez indiquer le motif du voyage au Canada.

Partie E - Renseignements supplémentaires

Indiquez toute condamnation, y compris les infractions aux lois sur l'immigration et les douanes.

Partie F - Programmes des douanes - sauf CANPASS

  • Programme aéronefs d'entreprise - Remplissez les cases 59 à 71. Inclure le numéro d'adhérent CANPASS Aéronefs d'entreprise si votre entreprise est affiliée au programme. Inscrivez le suffixe numérique et de l'immatriculation de l'aéronef.
  • Programme aéronefs privés - Remplissez les cases 66 à 71. Inscrivez le suffixe numérique et l'immatriculation de l'aéronef.
  • Programme bateaux privés - Remplissez les cases 72 à 84. Inscrivez l'immatriculation et le nom du bateau.

Partie G - Paiements des droites d'adhésion

Joignez un mandat ou un chèque en dollars canadiens payable au receveur général, pour chaque demandeur de 18 ans et plus. Si vous payez par carte de crédit, indiquez le numéro de carte Visa ou MasterCard ou AMEX, la date d'expiration et fournissez la signature du titulaire de la carte. Les demandeurs au programme des aéronefs d'entreprise n'ont pas besoin d'inclure le moyen de paiement (chèque certifié, mandat ou numéro de carte de crédit personnelle) puisque votre entreprise paie les frais.

Partie H - Parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants

Conformément aux exigences canadiennes, les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde d'un enfant âgé de moins de 18 ans et qui présentent une demande pour le compte de celui-ce doivent joindre une copie des documents juridiques applicables indiquant qui en a la garde ou une copie notariée du consentement du parent ou du tuteur en vue de l'inscription de cet enfant au programme CANPASS.

Partie I - Attestation

Lisez attentivement les déclarations canadiennes sur la vie privée et la qualification sure le formulaire de demande. Signez et inscrivez la date dans cette section. Dans le cas d'un enfant âgé de moins de 18 ans, c'est le parent ou le tuteur qui doit signer la case d'attestation.

Remplir, signer et envoyer le formulaire de demande de participation avec votre paiement des droits non remboursable au même titre que les photocopies de vos documents au Centre de traitement des douanes le plus proche.

Les demandes de participation au programme CANPASS Air doivent être envoyées à :

Centre de traitement des douanes 
28–176th Street
Surrey (BC) V3S 9R9 
Téléphone : (604) 538-3689 / 1-866-496-3987

Centre de traitement des douanes 
400, Place d'Youville
Montréal (QC) H2Y 2C2 
Téléphone : (514) 350-6137 

Les demandes de participation aux programmes CANPASS Aéronefs d'entreprise, CANPASS Aéronefs privés et CANPASS Bateaux privés peuvent être envoyées à l'un ou l'autre des trois centres de traitement des douanes :

Centre de traitement des douanes
28–176th Street
Surrey (BC) V3S 9R9
Téléphone : (604) 538-3689 / 1-866-496-3987

Centre de traitement des douanes
400, Place d'Youville
Montréal (QC) H2Y 2C2
Téléphone : (514) 350-6137

Centre de traitement des douanes
C.P. 126
Niagara Falls (ON) L2E 6T1
Téléphone : (905) 371-1477

Date de modification :