E401 - Demande d'agrément pour exploiter un entrepôt de stockage des douanes

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Protégé A une fois rempli

Date (AAAA-MM-JJ)

No d'entreprise

1. Nom de la société

2. Demande

  • oiginale
  • Modifiée

3. Adresse du bureau central

4. Zip code/Code postal

5. Nom et titre du ou des contacts

6. No de téléphone

Renseignments relatifs à la garantie

  • 7. Cautionnement de garantie
  • 8. Obligation du gouvernement canadien
  • 9. Autre garantie (précisez)

10. Nom et adresse de la société de cautionnement

11. No de cautionnement

12. Montant

13. Adresse de l'entrepôt

14. Code postal

15. Entreposeur

16. Emplacement

  • Propriété du demandeur
  • Loué par le demandeur

17. Distance du bureau de douane

18. Nom du bailleur

19. Les marchandises à être entreposées seront importées par

  • Le demandeur seul
  • Le demandeur et d'autres

20.Genre de marchandises qui doivent être entreposées

  • Importées en douane
  • Importées en douane - alcool
  • Des marchandises pour lesquelles un permis est obligatoire ou qui sont assujetties à des exigences de la part d'autres gouvernements
  • Domestiques en douane - tabac (article 58, Loi sur l'accise)
  • Présomption d'exportation (article 89(3), Tarif des douanes)
  • Autres marchandises désignées

Nota : Un permis valide octroyé par la régie provinciale appropriée est exigé avant d'entreposer des boissons alcoolisées.

21. Marchandises doivent être sorties de l'entrepôt aux fins de

  • Consommation
  • Transfert en douane
  • Exportation
  • Provisions de bord
  • Vente aux diplomates

22. Signature de demandeur

23. Titre

24. Date(aaaa-mm-jj)

N'inscrivez rien ici

  • Lieux examinés
  • Satisfait aux exigences
  • Ne satisfait pas aux exigences
  • Approbation recommandée
  • Approbation non recommandée

Agent en chef de douane

Date

  • Approbation
  • Modifiée
  • Refusée

Pour le ministre du Revenu national

Date

No d'agrément

Nota : Tant que la demande n'a pas été agréée et qu'un numéro d'agrément n'a pas été attribué, la présente demande ne constitue pas un agrément valide.

Énoncé de confidentialité - L'information fournie dans le présent formulaire, qui a été recueillie en vertu de des articles 91 à 100 du Tarif des douanes, l'article 70 de la Loi sur la taxe d'accise et l'article 173 de la loi de 2001 sur l'accise aux fins de déterminer l'admissibilité d'opérer un entrepôt de stockage. Les renseignements peuvent être communiqués à l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) - Direction générale des programmes - aux fins d'évaluation du programme, de sécurité et du revenu du Canada (ARC) en vue de localiser une personne dans le but de collecter une dette due à Sa Majesté du chef du Canada. Les renseignements peuvent aussi être communiqués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et(ou) à tout organisme enquêteur mentionné dans le Règlement sur la protection des renseignements personnels - sur présentation d'une demande écrite - dans le cadre de l'exécution d'une loi ou d'une enquête.

Conformément à la législation, toute omission de fournir les renseignements demandés sur le présente formulaire pourra avoir pour conséquence le rejet de la demande. Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et/ou d'y apporter des corrections en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans l'Info Source sous le fichier de renseignements personnels Le programme de entrepôts d'attente ASFC PPU 1405, qui est détaillé sur le site http://www.cbsa-asfc.gc.ca/.

Instructions concernant la façon de remplir ce formulaire – voir aussi les mémorandums de douane D7-4-4

Zone

1 La raison sociale dûment enregistrée de la société comme indiquée sur la garantie déposée et, dans le cas des sociétés à responsabilité limitée, comme indiquée sur le sceau institutionel.

2 Indiquez le genre de demande en cochant ( ) la case appropriée.

3, 4 Adresse postale complète du bureau central y compris le zip code ou code postal. Cette adresse sera utilisée pour toute correspondance concernant la demande et après que l'autorisation aura été accordée, toute correspondance concernant les opérations de la société.

5, 6 Donnez le nom, le titre et le numéro de téléphone de la ou des personnes qui devraient être contactées concernant les opérations générales de la société. Si la ou les adresses diffèrent de celle du bureau centrale, donnez la ou les adresses. Utilisez une page supplémentaire au besoin.

7 Cochez ( ) s'il s'agit d'un cautionnement provenant d'une société de cautionnement ou institution financière.

8 Cochez ( ) si les obligations du gouvernement canadien sont déposées à titre de garantie.

9 Cochez ( ) si c'est un autre cautionnement qu'un cautionnement de garantie ou qu'une obligation du gouvernement du Canada qui est déposé. Précisez le genre de garantie qui est déposée, c'est-à-dire, comptant ou chèque certifié.

10 Lorsque des cautionnements de garantie sont déposés, donnez au complet la raison sociale dûment enregistrée de la société de cautionnement ou institution financière où le cautionnement a été émis. S'il y a lieu, indiquez le nom et l'adresse du bureau central de la société de cautionnement ou institution financière. Si l'adresse n'est pas connue, laissez en blanc.

11 S'il y a lieu, indiquez le numéro du cautionnement de garantie.

12 Indiquez le montant de la garantie.

13,14 Adresse postale complète de l'entrepôt y compris le code postal.

15 Indiquez le nom de la personne ou de la compagnie qui exploite l'entrepôt si ce nom diffère de celui à la zone 1.

16 Cochez ( ) la case appropriée.

17 Mètres/kilomètres ou verges/miles.

18 Donnez le nom du bailleur, s'il y a lieu.

19 Cochez ( ) la case appropriée. Une case seulement doit être cochée.

20 Cochez ( ) la ou les cases appropriées.

21 Cochez ( ) la ou les cases appropriées.

22 La demande doit être signée par une personne autorisée désignée par la compagnie.

23 Indiquez le titre de la personne qui signe la demande.

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