BSF684 - Déclaration de consentement de l'ASFC

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Annexe au formulaire SCT 330-23, partie C, numéro 5 - Autre

Protégé A une fois rempli

J'autorise par la présente l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) à solliciter, à vérifier, à évaluer, à recueillir et à conserver toute information concernant cette demande, y compris les dossiers relatifs à des affaires pénales et les renseignements se trouvant dans des dossiers d'exécution de la loi, notamment le renseignements recueilli aux fins de l'exécution de la loi, l'information rassemblée au moyen des bases de données internes de l'ASFC et l'information relative à mon statut d'immigration et de citoyenneté, ainsi que tout renseignements qui simplifiera l'évaluation de sécurité. J'autorise également l'ASFC à communiquer les renseignements à mon sujet à la Gendarmerie royale du Canada (GRC), à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC), ainsi qu'à des organisations ne faisant pas partie du gouvernement fédéral, pour la vérification de leur exactitude ou la tenue d'une enquête liée à l'établissement, à la confirmation ou à la révocation d'une cote de fiabilité, d'une cote de sécurité et/ou de l'accès à un emplacement que l'on m'a accordé et que je dois conserver aux fins de mon emploi au sein de l'Agence. Les renseignements peuvent servir aux organismes d'exécution de la loi canadienne agréés pour l'administration ou l'application de la loi et la détection, la prévention ou la suppression d'une infraction.

Ces renseignements personnels comprennent l'information que j'ai fournie pendant la demande et l'enquête de sécurité notamment, sans s'y limiter : les prénoms et tout autre nom utilisé, les noms patronymiques y compris le nom de famille à la naissance, la DDN, le sexe, les renseignements relatifs à l'époux/au conjoint de fait/au compagnon, l'information concernant les proches parents, les emplois (y compris les postes occupés à l'étranger), les études et les activités, les renseignements criminels, le statut d'immigration et de citoyenneté, le lieu de résidence, les voyages, les biens étrangers, les références personnelles, le service militaire et le crédit.

Les renseignements que je fournis dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi sur la gestion des finances publiques (LGFP), de la Loi sur l'Agence des services frontaliers du Canada et de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique dans le but d'accorder la cote de fiabilité, la cote de sécurité ou l'accès à l'emplacement, ou d'examiner les causes justifiant leur attribution, concernant des personnes travaillant ou demandant à travailler à l'ASFC par le biais d'une nomination, d'une affectation ou d'un contrat.

J'ai lu au complet la présente déclaration. Je comprends que l'ASFC protégera mes renseignements personnels conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et qu'ils serviront uniquement à évaluer et à établir mon admissibilité et ma fiabilité, pour l'enquête de sécurité afférente à la demande, le renouvellement d'une cote de sécurité et un autre poste au sein de l'ASFC pour lequel je peux présenter une demande. Un refus de consentement pourrait entraîner le rejet de ladite demande dans le cadre du processus de recrutement ou de renouvellement.

Je, soussigné(e), autorise la divulgation des renseignements précédents, y compris ma photographie, aux fins de vérification et/ou d'utilisation dans le cadre d'une enquête de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que la vérification et/ou l'utilisation des renseignements précédents dans le cadre d'une enquête peut également se produire lors de la mise à jour du statut de fiabilité, de la cote de sécurité ou de l'accès à l'emplacement, ou lors de l'examen des causes justifiant leur attribution, en vertu de la Politique sur la sécurité du gouvernement.

Mon consentement demeure valide jusqu'à ce que ce statut de fiabilité, cette cote de sécurité ou cet accès à un emplacement ne constitue plus une exigence de mon emploi à l'Agence, ou de tout emploi qui lui succède, jusqu'à ce que mon emploi se termine, que l'on me mute à un poste d'un autre employeur au sein du gouvernement du Canada, ou que je révoque mon consentement par écrit auprès du directeur général, Sécurité et Normes professionnelles, de l'Agence.

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