Questionnaire sur l'intégrité

Remarque: Veuillez ne pas remplir le questionnaire à l’avance. Le questionnaire sur l’intégrité est affiché en ligne à titre d’information seulement. Vous recevrez une copie du questionnaire que vous pourrez remplir à une étape ultérieure du processus d’embauche.

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Les renseignements recueillis dans ce formulaire sont personnels.

Protégé B (une fois remplis)

L'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) a la responsabilité de fournir des services frontaliers intégrés qui appuient les priorités liées à la sécurité nationale et à la sécurité publique et qui facilitent la libre circulation de personnes et de marchandises en règle.

Pour remplir cette mission, les employés de l’ASFC doivent faire preuve d’intégrité, de respect et de professionnalisme dans la conduite de leurs activités. Par conséquent, il est impératif que l'ASFC évalue soigneusement l'intégrité des nouveaux candidats et des employés actuels. Afin de faciliter une telle évaluation, l'ASFC a élaboré le questionnaire suivant sur l'intégrité.

• Nom de famille du (de la) candidat(e) :
• Prénom(s) du(de la) candidat(e) :
• Adresse postale (adresse municipale, rue, ville, province, code postal) :
• No de téléphone 1 :
• No de téléphone 1 :
• Adresse électronique :

Avant de répondre aux questions de ce formulaire sur l’intégrité insérer le no du formulaire), les candidat(e)s doivent :

• lire attentivement les renseignements et les avis;
• ire, initialer et signer la section Déclaration et Autorisation;
• suivre les directives énoncées.

AVIS CONCERNANT LA COLLECTE ET L’UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Les renseignements que vous fournissez dans le présent document sont recueillis en vertu des paragraphes 7(1) et 11.1(1) et de l’alinéa 12(1)(e) de la Loi sur la gestion des finances publiques (LGFP), des articles 5 et 11 de la Loi sur l'Agence des services frontaliers du Canada, de l’article 31 de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique et de la Politique du gouvernement sur la sécurité. Ils sont obtenus dans le but de fournir une évaluation du filtrage de sécurité, de la cote de fiabilité, la vérification de sécurité ou l’accès aux sites des personnes travaillant ou souhaitant travailler par nomination, affectation ou contrat à l'Agence des services frontaliers du Canada.

Les renseignements peuvent être communiqués au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS) et à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) à titre de fournisseurs de services conformément à la Politique sur la sécurité du gouvernement. Les renseignements sur les enquêtes de sécurité peuvent être partagés au sein de l’Agence des services frontaliers du Canada pour mettre à jour le dossier personnel de la personne. Les renseignements peuvent également être communiqués à des entités à l’extérieur du gouvernement fédéral, comme des bureaux de crédit, pour effectuer des vérifications de la fiabilité, des vérifications des bases de données, le couplage des données de vérification, des données statistiques et des données périodiques et pour évaluer la loyauté et la fiabilité liée à la loyauté d’une personne. Les renseignements peuvent servir aux organismes nationaux d’application de la loi agréés ou l’application de la loi et la détection, la prévention ou la répression d’un crime.

Les renseignements fournis dans le questionnaire sur l'intégrité seront conservés par l'ASFC pour un minimum de deux ans et peuvent être utilisés afin de déterminer votre admissibilité et fiabilité et de procéder à une évaluation de la sécurité pour un autre poste au sein de l'ASFC auquel vous pouvez poser votre candidature. Cela peut entraîner votre exclusion du bénéfice des autres procédures d'embauche.

Les particuliers ont le droit de protéger et corriger leurs renseignements personnels et d'y avoir accès en vertu de l'article de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans les fichiers de renseignements personnels du programme d’enquête de sécurité sur le personnel ASFC PPU 1108, qui est présenté en détail sur le site www.infosource.gc.ca.

« Je, soussigné(e), autorise la divulgation des renseignements précédents, y compris ma photo, aux fins de vérification et/ou d’utilisation dans le cadre d’une enquête de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que la vérification et/ou l'utilisation des renseignements précédents dans le cadre d'une enquête peuvent également faire l’objet d’une mise à jour de la cote de fiabilité, de l’autorisation de sécurité ou de l’autorisation d'accès aux sites ou bien de l'examen d’une cause justifiant leur attribution en vertu de la Politique sur la sécurité du gouvernement. Mon consentement demeurera valide jusqu'à ce que la cote de fiabilité, la vérification de sécurité ou l’accès aux sites ne soit plus une exigence pour mon emploi continu avec l'ASFC, ou que tout successeur s'y rapportant, ait mis fin à mon emploi, que je sois déployé(e) à un poste pour un autre employeur, au sein du gouvernement du Canada ou que je révoque mon consentement par écrit, au directeur général, Normes de sécurité et professionnelles de l'Agence. »

AVIS CONCERNANT LE QUESTIONNAIRE SUR L’INTÉGRITÉ

Votre décision de remplir le questionnaire sur l’intégrité doit être volontaire et fondée sur votre désir de poursuivre une carrière à l’ASFC.

Vous pouvez, en tout temps, vous retirer du processus de candidature. Vous pouvez refuser de répondre à certaines ou à toutes les questions du questionnaire sur l’intégrité. Toutefois, un tel refus pourrait entraîner votre élimination du processus de recrutement.

Vous devez donner une réponse exacte, complète et franche aux questions du questionnaire sur l’intégrité au meilleur de vos connaissances. Un questionnaire incomplet peut entraîner votre élimination du processus de recrutement.

Vous n’êtes pas obligé(e) de fournir dans le questionnaire sur l'intégrité des renseignements en rapport avec une condamnation ayant fait l'objet d'une réhabilitation ou avec une condamnation en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants (L.R.C., 1985, ch. Y-1, maintenant abrogée) ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (L.C., 2002, ch. 1).

Si, après votre présentation du questionnaire sur l'intégrité, vous deviez modifier l’une des réponses faites dans le questionnaire sur l'intégrité afin que celui-ci soit complet et exact à la suite d’un changement de circonstances, vous devez communiquer avec l'agent de recrutement.

La tromperie, la malhonnêteté ou la non-divulgation de renseignements à toute étape du processus de candidature risque d’entraîner votre élimination du processus de recrutement et/ou de tout emploi futur à l’ASFC.

Si vous êtes actuellement employé(e) par l'ASFC ou si vous travaillez pour le compte de l'ASFC, les renseignements fournis dans le questionnaire sur l'intégrité peuvent être utilisés pour déterminer votre aptitude pour le poste et votre fiabilité, à des fins d’enquête de sécurité. Cela peut entraîner votre élimination du processus de recrutement en question. Cela peut également entraîner, s'il y a lieu, l'imposition d'une mesure disciplinaire, la révocation d'une cote de sécurité en vigueur et/ou le congédiement éventuel de l’emploi actuel.

Avis concernant des infractions criminelles graves antérieures et des risques graves pour la sécurité d’autrui

Les renseignements que vous fournirez durant le processus de recrutement sont recueillis par l’ASFC aux fins d’une demande d’emploi et de l’enquête de sécurité. Toutes les réponses qui révèlent des activités criminelles peuvent être communiquées à la GRC et au SCRS dans le cadre des enquêtes de sécurité sur le personnel. Si vous reconnaissez avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles, pour laquelle un pardon n'a pas été obtenu légalement, dans le questionnaire sur l'intégrité ou durant l'entrevue d'évaluation de l'intégrité, sachez que les renseignements peuvent être communiqués à des entités habilitées en vertu de la loi à recueillir des renseignements de cette nature (p. ex., service de police ou organisme de protection de la jeunesse).

Si vous reconnaissez avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles, n’ayant pas fait l’objet d’un pardon, dans le questionnaire sur l'intégrité ou durant l'entrevue d'évaluation de l'intégrité, sachez que les renseignements peuvent être communiqués à des entités habilitées en vertu de la loi à recueillir des renseignements de cette nature (p. ex., service de police ou organisme de protection de la jeunesse).

Si, à la lumière de l'information fournie tout au long du processus de filtrage, vous êtes considéré(e) comme étant une menace pour autrui, soyez avisé(e) que les renseignements peuvent être communiqués aux organismes dotés de l'autorisation légale de recueillir ces informations (p. ex., la police compétente en la matière).

Veuillez également prendre note que de telles divulgations pourraient mener à l’entrée de rapports d’incident dans des bases de données de police, ce qui pourrait avoir des répercussions sur des possibilités d’emploi ou de bénévolat futurs, ou d’autres activités qui exigent une enquête de sécurité (p. ex., emploi dans une école, dans une banque).

De telles divulgations pourraient également mener à une enquête, à une arrestation, à des accusations, à une poursuite au criminel, à une déclaration de culpabilité et, en fin de compte, à l’imposition d’une peine.

DÉCLARATION ET AUTORISATION

Si vous avez des questions à la suite de la lecture des pages précédentes, veuillez communiquer avec l'agent du recrutement afin d’obtenir des précisions avant de poursuivre le processus.

N’oubliez pas d’initialer chacune des déclarations suivantes dans l’espace prévu à cet effet.

	Initiales du(de la) candidat(e)
Je, soussigné(e), ai lu et comprends les renseignements et les avis du présent questionnaire sur l'intégrité.
Je remplis ce questionnaire sur l’intégrité volontairement étant donné que c’est mon désir de poursuivre une carrière à l’ASFC.
Je déclare que je fournirai dans le présent questionnaire des renseignements qui sont à jour, exacts, complets et honnêtes, au meilleur de mes connaissances et croyances.
Je comprends que je peux modifier mes réponses à toute question du questionnaire sur l’intégrité en communiquant avec mon agent de recrutement.
Je comprends que je n’ai pas à fournir dans ce questionnaire sur l’intégrité des renseignements en rapport avec une condamnation ayant fait l’objet d’un pardon ou avec une condamnation en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants ou la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.
Je comprends que les renseignements fournis dans ce questionnaire peuvent avoir une incidence sur les possibilités de trouver un autre emploi au sein de l’ASFC ou pour le compte de l’ASFC dans les deux (2) prochaines années et/ou, le cas échéant, sur mon emploi actuel au sein de l’ASFC ou pour le compte de l’ASFC.
Je comprends que si je reconnais avoir commis une ou plusieurs infractions criminelles graves dans ce questionnaire sur l'intégrité, ou durant l'entrevue de vérification de l'intégrité, des mesures pourraient être prises, lesquelles pourraient mener, en fin de compte, à l'imposition d'une peine.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient recueillis, utilisés et communiqués aux fins précisées du présent questionnaire sur l'intégrité.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient utilisés aux fins de l’enquête de sécurité en vertu de la Politique du Conseil du Trésor sur la sécurité du gouvernement (www.tbs-sct.gc.ca).

• Nom du (de la) candidat(e) (en lettres moulées)
• Signature du (de la) candidat(e)
• Date :

Veuillez lire et suivre attentivement ces instructions afin de remplir le questionnaire sur l’intégrité

Renseignements généraux:

1. Une fois que vous aurez rempli le questionnaire et que l’ASFC l’aura reçu, le présent questionnaire sera protégé et traité par l’ASFC à titre de document « Protégé B ».

2. Compte tenu de la nature personnelle et délicate des renseignements à fournir, vous devriez remplir le questionnaire en privé, seul et sans l'aide de tiers (p. ex., membres de la famille ou amis).

3. Vous devez remplir le questionnaire clairement et lisiblement. Vous pouvez remplir le questionnaire en ligne ou à la main à l'encre noire. Tout formulaire illisible sera retourné pour obtenir des éclaircissements, ce qui risque de ralentir le processus de recrutement.

4. Répondez de façon exacte, complète et minutieuse aux questions en fournissant des renseignements qui sont à jour et honnêtes en toute bonne foi. Un questionnaire incomplet risque d’entraîner votre disqualification du processus de recrutement.

5. Sur réception du questionnaire dûment rempli, il sera examiné par un agent de recrutement. L’agent de recrutement et/ou l’Unité des enquêtes de sécurité sur le personnel de l’ASF pourrait communiquer avec vous pour obtenir des renseignements supplémentaires ou clarifier certaines réponses aux questions du Questionnaire sur l’intégrité.

6. Vous pouvez modifier vos réponses à toute question du Questionnaire sur l’intégrité en communiquant avec l’agent de recrutement.

Directives détaillées

7. Ne remplissez le présent questionnaire que si vous répondez de votre propre gré et que vous comprenez que vous pouvez interrompre le processus en tout temps.

8. Tous les candidats doivent remplir les sections A à L (questions 1 à 57). Suivez les instructions indiquées au début de chaque section et lisez chaque question attentivement.

9. Si l’espace prévu pour toute réponse est insuffisant, veuillez utiliser le verso de la feuille correspondante et identifier la réponse en indiquant la section et le numéro de la question.

10. Dans vos réponses, fournissez les détails si les incidents ou les situations en question sont survenus au Canada ou à l'étranger.

11. Vous n’êtes pas tenu(e) de communiquer des renseignements sur une infraction dont vous avez été victime.

12. Vous n'êtes pas tenu(e) d'indiquer tout renseignement sur une condamnation ayant fait l’objet d’un pardon ou sur une condamnation en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants ou la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.

13. Donnez des réponses détaillées à chaque question. Dans la mesure du possible, indiquez les circonstances, les lieux, les dates (mois et année), les motifs et les circonstances dans lesquelles un événement ou un incident s’est déroulé, le cas échéant.

14. Avant de renvoyer le questionnaire dûment rempli, vous pouvez communiquer avec l'agent du recrutement pour poser des questions ou obtenir des éclaircissements.

15. Revoyez, lisez vos réponses, signez et datez la section Déclaration, reconnaissance et consentement finals figurant à la dernière page.

SECTION A - Historique de conduite

1. Avez-vous déjà fait une demande de permis de conduire qui vous a été refusée, ou votre permis de conduire a-t-il déjà fait l’objet d’une restriction, d’une suspension ou a-t-il été révoqué pour une raison quelconque?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

2. Vous êtes-vous déjà vu refuser, annuler ou suspendre une assurance automobile?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

3. Avez-vous commis une (des) infraction(s) au code de la route actuellement en cours de règlement et/ou avez-vous des contraventions impayées, y compris des contraventions de stationnement?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION B - Alcool / Drogues

4. Combien d’alcool consommez-vous en moyenne par semaine?

• Genre d’alcool
• Quantité et fréquence (par semaine)
• Circonstances de la consommation

5. Avez-vous déjà acheté de l’alcool avec une pièce d’identité contrefaite, acheté de l’alcool pour des mineurs ou donné de l’alcool à des mineurs?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

6. Avez-vous déjà conduit un véhicule motorisé ou un bateau à moteur sous l’emprise de l’alcool et/ou de drogues illégales?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

7. Avez-vous déjà été traité(e) ou cherché à être traité(e), ou eu recours à des services de counselling, pour un problème de toxicomanie (drogues, alcool)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

8. Avez-vous déjà consommé des drogues illégales ou des médicaments qui n'avaient pas été prescrits par un médecin?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, indiquez les renseignements demandés pour chaque drogue ou médicament et expliquez les circonstances de leur consommation :
  • Drogue
    • Acide/LSD
    • KHAT (Catha Edulis)
    • Cocaïne
    • Crack
    • Méthamphétamine en cristaux
    • Drogue du viol (DMX, GHB, Rohypnol)
    • Ecstasy
    • Hachish/Huile de cannabis
    • Héroïne
    • Inhalants (colle, essence, peinture)
    • Kétamine
    • Marijuana
    • Mescaline
    • Méthamphétamine
    • Champignons
    • Phencyclidine (PCP)
    • Stéroïdes
    • Autre (préciser)
  • Méthode et fréquence d'utilisation
  • Dates approximatives d’utilisation (première fois, dernière fois)
  • Circonstances/Motifs de la consommation
  • Moyens utilisés pour vous procurer la drogue

9. Avez-vous ou votre époux/épouse, votre conjoint(e) de fait déjà vendu une drogue illégale ou un médicament prescrit par un médecin ou en vente libre?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

10. Avez-vous ou votre époux/épouse, votre conjoint(e) de fait déjà cultivé ou produit des drogues illégales et/ou importé, exporté ou posté une drogue illégale ou un médicament sur ordonnance?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

11. Avez-vous déjà utilisé à mauvais usage ou été dépendant de médicaments sur ordonnance ou en vente libre?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, donnez des renseignements pour chaque drogue et expliquez les circonstances de l’utilisation :
  • Drogue
    • Antihistaminiques
    • Dilaudid
    • Méthadone
    • Oxycodine
    • Oxycontine
    • Percocet
    • Percoden
    • Prozac
    • Ritalin
    • Valium
    • Zanax
    • Autre (préciser) :
  • Méthode et fréquence d'utilisation
  • Dates approximatives d’utilisation (première fois, dernière fois)
  • Circonstances/Motifs de la consommation
  • Moyens utilisés pour vous procurer la drogue

12. Avez-vous déjà été inculpé(e), condamné(e) ou absous(te) pour une infraction en rapport avec la contrebande, l’importation ou l’exportation de drogues ou de substances réglementées?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

13. Êtes-vous associé en toute connaissance de cause à une personne qui consomme des drogues illégales (famille, amis, etc.)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION C - Jeux

NOTA : Indiquez toutes les sommes demandées en dollars canadiens.

14. Est-ce que vous ou votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait vous adonnez au jeu (loterie, casinos, jeu en ligne, billets à gratter, etc.)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, à quelle fréquence et expliquez :

15. Combien d’argent vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez-vous dépensé, misé, perdu ou gagné au jeu au cours de l’année? Veuillez indiquer les montants :

• Montant
• Dépensé $
• Misé $
• Perdu $
• Gagné $

*N’oubliez pas d’indiquer les montants en dollars canadiens.

16. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez actuellement des dettes de jeu?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, spécifiez à qui appartient la dette.

Veuillez indiquer le montant que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez en dette.

• Montant
• Dépensé $
• Misé $
• Perdu $
• Gagné $

*N’oubliez pas d’indiquer les montants en dollars canadiens.

SECTION D - Sécurité

17. Avez-vous déjà fourni des renseignements frauduleux ou trompeurs vous concernant ou concernant une autre personne cherchant à entrer au Canada ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

18. Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement en possession d’une fausse identité ou d’une identité frauduleuse?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

19. Possédez-vous plusieurs citoyennetés ou avez-vous été citoyen d’un pays autre que le Canada? Dans l’affirmative, indiquez le type de citoyenneté et le pays ci-dessous :

• Plusieurs
• Antérieure
• Pays

20. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez actuellement ou avez-vous eu antérieurement un devoir de loyauté envers des organisations, des personnes ou des croyances, qui pourrait l’emporter ou avoir préséance sur votre loyauté envers le Canada?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer (nom et type de l’organisation, etc.) :

21. Possédez-vous des biens, des relations d’affaires ou des intérêts financiers à l’étranger?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

22. Êtes-vous susceptible de faire l’objet ou avez-vous déjà fait l’objet de chantage, de tentative de chantage ou de coercition?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

ARTICLE E - Recours à la force

23. Avez-vous déjà commis un acte de violence contre un proche (un conjoint, des parents, des enfants, des frères et des sœurs, etc.)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

24. Avez-vous déjà été inculpé(e), condamné(e) ou absous(te)? pour une infraction liée à l’usage inapproprié, la possession ou l’entreposage d’une arme à feu ou d’un autre type d’arme?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

25. Avez-vous déjà pointé une arme, telle qu’un couteau ou une arme à feu, chargée ou non, vers vous ou vers une autre personne?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

26. Avez-vous déjà été accusé(e), fait l’objet d’une enquête, été inculpé(e) ou condamné(e) pour recours excessif à la force?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

27. Vous a-t-on déjà refusé un permis d’arme à feu ou avez-vous eu un permis révoqué?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION F - Actes sexuels illicites

28. Avez-vous déjà voyagé à l’extérieur du Canada dans le but de vous adonner à des actes sexuels avec une personne de moins de 18 ans (tourisme sexuel)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

29. Avez-vous déjà sollicité les services d’un(e) prostitué(e)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

30. Avez-vous déjà été engagé(e) dans des actes sexuels avec une personne de moins de 16 ans ou avez-vous déjà eu un rapport sexuel avec une personne contre sa volonté ou sans son consentement (y compris des personnes inaptes à donner leur consentement en raison de leur état de santé, d'un trouble mental, sous l'emprise de l'alcool ou de drogues, ou pour une autre raison)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

31. Avez-vous déjà visionné, possédé, entreposé, produit ou téléchargé du matériel de pornographie infantile, de nature bestiale et/ou illustrant d'autres sujets prohibés sur le réseau Internet (vidéos, photos, etc.)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION G - Maille à partir avec la justice

32. A-t-on déjà émis une ordonnance de tribunal contre vous (tels qu’un mandat de perquisition, un mandat d’arrêt, une ordonnance de bonne conduite, une ordonnance de non-communication, une ordonnance de protection ou une ordonnance de dédommagement)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

33. Avez-vous déjà commis un acte pour lequel vous pourriez être arrêté(e), mais ne l’avez pas été?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

34. Avez-vous déjà été recherché(e), fait l'objet d'une enquête, été inculpé(e) et/ou condamné(e) pour une infraction criminelle au Canada ou dans un pays étranger?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

35. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez déjà été associé(e) d’une façon quelconque au crime organisé ou à un groupe terroriste?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

36. Avez-vous déjà été interrogé(e) ou fait l’objet d’une enquête par l’ASFC (Immigration, Douanes, Agence canadienne d’inspection des aliments), un service de police ou tout autre ministère ou organisme gouvernemental à titre de plaignant, de témoin ou de suspect?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

37. Avez-vous déjà commis un vol (y compris le vol à l’étalage)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

38. Avez-vous déjà falsifié une réclamation d’assurance (p. ex., demande d’indemnisation pour une blessure corporelle dans un accident d’automobile, pour lésion professionnelle, pour un vol, pour la perte d’un bien ou pour un dommage)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

39. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez déjà importé ou exporté illégalement des marchandises de quelque nature que ce soit d’un pays ou vers un pays, y compris le Canada?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

40. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez déjà été placé(e) en liberté conditionnelle ou sous surveillance judiciaire?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION H - Ordinateurs et technologie

41. Avez-vous déjà utilisé un téléphone, un ordinateur ou le réseau Internet à des fins illégales ou dans le but de nuire (c.-à-d., pornographie infantile, piratage, multipostage abusif, harcèlement)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

42. Avez-vous déjà accédé ou tenté d’accéder sans autorisation à un système informatique (c.-à-d. systèmes d’une entreprise, de particuliers, de la police ou de l’exécution de la loi, systèmes du gouvernement canadien ou d’un gouvernement étranger)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

43. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez déjà commis une fraude par carte de crédit ou carte bancaire, un vol d’identité ou toute autre forme d’escroquerie sur le réseau Internet?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION I - Emploi

44. Avez-vous omis volontairement d'indiquer tout autre emploi dans une demande d'emploi (emploi occupé au cours des dix dernières années ou depuis l'âge de 16 ans)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

45. Avez-vous déjà été employé(e) ou vous êtes déjà vu refuser un emploi au sein du gouvernement du Canada, dans l’armée, dans un service de police et/ou dans un service du renseignement (y compris l’ASFC, le ministère de la Défense nationale, la GRC et le Service canadien du renseignement de sécurité)?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

46. Avez-vous déjà été employé(e) et n'avez délibérément pas déclaré votre revenu aux fins de l’impôt ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

47. Avez-vous déjà reçu une forme quelconque de réprimande verbale ou écrite ou fait l'objet de tout autre type de mesure disciplinaire (suspension, congé non rémunéré, etc.) ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

48. Avez-vous déjà été congédié(e) d’un emploi pour quelque raison que ce soit?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

49. Avez-vous déjà reçu un avertissement verbal ou écrit concernant votre absentéisme?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION J - Mode de vie

50. Des changements importants sont-ils survenus dans votre mode de vie au cours des cinq (5) dernières années, tels qu'un divorce et/ou une séparation, un gain à la loterie, une perte financière, une faillite, une maladie, un décès, une perte d'emploi, etc.?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

SECTION K – Affiliations

51. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait ou l'un des membres de votre famille avez déjà été employé par un gouvernement ou une organisation (canadienne ou étrangère) dans une capacité liées à la sécurité ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer :

52. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait ou l'un des membres de votre famille avez déjà occupé un poste d'autorité dans n'importe quel gouvernement, ou système judiciaire ou un parti politique à l'extérieur du Canada ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer et fournir des détails sur l'organisation ou le groupe et de votre relation avec ce membre de la famille :

53. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait ou l'un des membres de votre famille avez déjà occupé un poste dans une unité militaire, de milice ou de défense civile ou dans la police ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer et fournir des détails sur l'organisation ou le groupe et de votre relation avec ce membre de la famille :

54. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait ou l'un des membres de votre famille avez déjà été associé à un groupe ou à une organisation qui a participé à des actes de violence, de propagande haineuse ou qui les a préconisés, ou qui a été associé à des activités criminelles en tout temps ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez expliquer et fournir des détails sur l'organisation ou le groupe :

55. Est-ce que vous, votre époux/épouse, ou votre conjoint(e) de fait avez déjà parrainé quelqu'un d'un autre pays pour venir au Canada ?

• Oui
• Non
• Dans l’affirmative, veuillez répondre aux questions suivantes :

a) Qui avez-vous parrainé ? Veuillez fournir des détails concernant le demandeur principal que vous parrainez actuellement ou que vous avez parrainé dans le passé, y compris le pays d'origine ainsi que le pays à partir duquel il est parrainé ou ont a parrainé, la date du parrainage, le nom complet et date de naissance ainsi que l'adresse actuelle.

b) Quelle forme de parrainage avez-vous utilisé (par ex. famille, époux/épouse ou conjoint de fait, emploi, etc.) ?

c) Indiquer la nature de votre relation avec le demandeur principal.

d) Indiquer l'état actuel du demandeur principal au Canada.

e) Indiquer si vous êtes au courant des activités du demandeur principal et les détails pertinents de ces activités, y compris toute activité criminelle, des associations avec un groupe ou d'organisations qui pratiquent ou préconisent la violence, ou qui ont été associés à des activités criminelles en n’importe quel temps avec le nom et le type d'activité/d’organisation.

(Si plus d'espace est nécessaire, veuillez fournir les renseignements demandés dans le même format sur une autre feuille).

SECTION L – Renseignements sur les membres immédiats de la famille, époux/épouse ou conjoint(e) de fait.

56. Veuillez fournir les renseignements demandés concernant l’époux/épouse ou conjoint(e) de fait actuels et précédent(e)s :

• Époux/épouse actuel(le) ou du conjoint(e) de fait
  • Relation :
  • Nom complet de l’époux/épouse actuel(le) ou du conjoint(e) de fait :
  • Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
  • Citoyenneté actuelle de l’époux/épouse ou conjoint(e) :
  • Date du mariage ou de l’union de fait :
  • Ville, province ou état et pays de mariage ou de l’union de fait :
  • Ville, province ou état et pays de naissance :
  • Date de naissance
  • Adresse actuelle :
  • Nom et adresse de l'employeur (titre du poste) :
  • Si séparé(e), veuf/veuve ou divorcé(e), précisez la date :
• Époux/épouse précédent(e) ou du conjoint(e) de fait :
  • Nom complet de l’époux/épouse précédent(e) ou du conjoint(e) de fait :
  • Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
  • Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
  • Ville, province ou état et pays de naissance (si connus) :
  • Date de naissance :
  • Date du mariage ou de l’union de fait :
  • Date du divorce, de la séparation ou du décès ::
  • Ville, province ou état et pays de mariage ou de l’union de fait :
  • Ville, province ou état et pays du divorce :

57. Veuillez fournir les renseignements demandés sur les parents y compris : mère, père, frères, sœurs, tous les enfants de 18 ans et plus, y compris les parents unis par des liens consanguins ou les parents par alliance et leur conjoint(e) de fait.

• Membre de la famile (incluant ceux qui vivent à l’extérieur du Canada) et les conjoints de fait
  • Nom complet (nom de famille et de tous les noms, y compris le nom de jeune fille) :
  • Relation
  • Ville, province ou état et pays de naissance :
  • Date de naissance
  • Adresse actuelle :
  • Nom et adresse de l'employeur (titre du poste) :
  • Date du décès (s’il y a lieu) :

Le présent questionnaire sur l’intégrité n’est pas complet tant que vous n’avez pas lu, compris, signé et daté la section Déclaration, reconnaissance et consentement finals. Si ce questionnaire parvient au bureau du recrutement de l'ASFC sans votre nom en lettres moulées, votre signature et la date sur cette page, il vous sera renvoyé, si vous avez fourni une adresse. Si aucune adresse n'est fournie, votre demande sera détruite.

NOTA : Cela retardera votre processus de demande.

Déclaration, reconnaissance et consentement finals de
Nom du(de la) candidat(e) (en lettres moulées)

Je, soussigné(e), déclare en toute bonne foi par les présentes que les renseignements que j’ai fournis dans ce questionnaire sur l’intégrité (appelés les renseignements précédents dans la présente page) sont à jour, exacts, complets et honnêtes.

Je reconnais que les renseignements précédents peuvent être utilisés conformément aux avis du présent questionnaire et je consens à leur vérification et/ou utilisation afin de déterminer mon aptitude au poste et ma fiabilité ainsi qu’aux fins de l’enquête de sécurité.

Je reconnais que les renseignements précédents peuvent également être vérifiés et/ou utilisés lors de la mise à jour de ma cote de fiabilité, de sécurité ou d’accès – le cas échéant – ou de l’examen des causes justifiant leur attribution en vertu de la Politique sur la sécurité du gouvernement.

Je reconnais que si j'ai indiqué dans le présent questionnaire avoir commis une infraction criminelle grave ou que je suis réputé(e) constituer un grave danger pour autrui, je dois fournir ces renseignements à l'ASFC.

Je reconnais que si j'ai indiqué dans le présent questionnaire avoir commis une infraction criminelle grave ou que je suis réputé(e) constituer un grave danger pour autrui, je dois fournir ces renseignements à l'ASFC.

Par ma signature ci-dessous, je déclare avoir lu et compris la façon dont les renseignements précédents seront gérés et je consens à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels de la façon indiquée sur cette page du Questionnaire sur l’intégrité.

• Signature du(de la) candidat(e)
• Date